减肥就能缓解糖尿病!3个主流方案你选谁?| ADA 2020

2020/11 15 18:11



如果把糖尿病比作失控的水龙头,血糖、血压、血脂等的控制就像用绷带堵住出口,而肥胖的治疗就如同修好阀门,从根源治疗疾病。








受疫情的影响,许多学术交流会议取消或推迟,但仍无法阻挡大家对学术的热情。6月12日,一年一度的美国糖尿病协会年会(ADA 2020)以在线会议的形式如期召开,为宅在家的各位带来一场学术盛宴。
 
糖尿病作为一个慢性疾病,很多患者为繁杂而长期的药物治疗头痛不已,而血糖控制不佳带来的并发症会极大地影响患者的生活质量,而内分泌医生和患者共同的目标和愿望只有一个——实现糖尿病缓解!
 
在ADA首日的众多重磅日程中,就有学者提出了实现糖尿病缓解的有效方法——战胜肥胖,减轻体重。
 
1

什么是糖尿病缓解?


来自伯明翰大学的Timothy  Garvey教授首先介绍了糖尿病缓解的概念,他指出:糖尿病缓解包括部分缓解、完全缓解和长期缓解。
 
部分缓解的标准包括:1)高血糖低于糖尿病的诊断标准[糖化血红蛋白(HbA1c<6.5%,空腹血糖100-125mg/dl];2)至少1年病程;3)无活跃的药物治疗;完全缓解患者需达到正常血糖水平,即HbA1c<5.7%空腹血糖<100mg/dl,其余两条同部分缓解;长期缓解要求患者达到完全缓解的标准至少5年以上。
 
Timothy  Garvey教授表示,减重或肥胖治疗对于2型糖尿病(T2DM)的预防及治疗作用很早就被提出,早在2013年,ADA推荐糖尿病前期人群减重7%-10%可有效预防其进展为T2DM;对于T2DM的患者来说,减重5%可观察到临床获益,并且这种获益是逐渐增加的,15%的减重可达到最佳的临床获益。
 
目前肥胖的治疗方法主要有饮食治疗、减重药物及代谢手术。各种方法的减重效果及对糖尿病缓解的作用不仅是患者,更是各位研究者想要了解和探索的内容。接下来三位讲者分别对这三种方法的研究进展及治疗效果进行了介绍,为肥胖的治疗提供依据。
 
2

减重方案一:饮食干预


来自北卡罗来纳州大学的Sriram Machineni副教授介绍了目前有关饮食治疗研究发现的减重效果及对T2DM的缓解情况。
 
一项为期8年的关于地中海饮食干预对新发2型糖尿病患者的随访研究发现,地中海饮食(Mediterranean diet)与低脂饮食(low-fat diet)相比,可以让患者在更长的时间不需要服用降糖药物,且该饮食干预患者达到完全缓解的比例,血糖控制及减重效果,均优于低脂饮食。

地中海饮食减重效果优于低脂饮食


另一项研究用2年的时间观察了生酮饮食对于262名T2DM患者的缓解效果。发现低碳饮食患者,2年内维持血糖水平需要的二甲双胍药物用量减少,HbA1c平均每年降低0.45%,体重平均每年减轻5.95kg,糖尿病缓解率2年达到17.6%。

生酮饮食可以通过减重实现糖尿病缓解


2017年发表在Lancet diabetes & endocrinology的研究观察了DiRECT饮食干预的方法,即在基层医疗护士及营养师帮助下执行全流质饮食3-5月,接下来恢复正常饮食2-8周,每月进行随访。结果表明,患者在2年的干预期内各项指标均明显好转,减重至少15kg,糖尿病缓解率1年达到46%,2年达到35.6%。

全流质饮食也可以帮助缓解糖尿病
 
Sriram Machineni副教授将这几种饮食治疗方案与减重手术的效果进行了比较,发现:1)HbA1c的控制效果来看2年的观察期内,地中海饮食降低HbA1c效果最明显为1.2%,减重手术为2.5%;2)生酮饮食在所有饮食模式中体重减轻效果最佳,2年内减重11.9kg,但远不及减重手术、胃旁路及袖式切除减重均超过20kg;3)糖尿病缓解率在DiRECT试验中的效果最佳,2年可达35.6%,而胃旁路手术可达42%。
 
最后Sriram Machineni副教授进行了总结,提出饮食治疗的优势在于:1)在短病程糖尿病患者可以看到很好的短期效果,甚至可以不用药物治疗;2)没有侵入性;3)花费少。但是,长远来看,单纯饮食治疗不足以维持效果,因为过低的能量摄入及碳水化合物摄入不能长期耐受,而且治疗效果主要依靠体重下降,长期的饮食治疗对于糖尿病的缓解并不能维持,因此,药物与饮食治疗相结合的方法才是维持长期效果所需要的更为合理的治疗方案。
 
3

方案二:药物减重才是最佳?
   
来自耶鲁大学的Jastreboff副教授提出减重药物治疗肥胖才是实现糖尿病缓解的最佳措施的观点,他表示:“肥胖的发生率日益增加,在美国有超过42%的人伴有肥胖(BMI≥30kg/m2),但肥胖的治疗率很低(糖尿病前期人群治疗率不足2%)。肥胖的治疗不只是一个医学问题,更是一个社会问题。”
 
ADA推荐,BMI在25.0-26.9 kg/m2的人群采用饮食、运动的治疗方式,BMI在27.0-29.9 kg/m2的人群采用饮食、运动加药物治疗,BMI在大于等于30 kg/m2的人群在两种措施的基础上还可以辅助减重手术的治疗方法。
 
目前FDA推荐的减重药物包括奥利司他(orlistat)、利拉鲁肽(liraglutide)、环丙甲羟二羟吗啡酮(naltrexone)/安非他酮(bupropion)、苯丁胺(phentermine)/托吡酯(topiramate)。Jastreboff副教授分别介绍了这四种药物的作用机制、减重效果、使用剂量、副作用及禁忌证。此外,葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂也有减重作用。

奥利司他的减重作用
 
奥利司他(orlistat)是一种脂肪酶抑制剂,平均减重效果为2.9-3.4kg,三餐前服用,副作用有脂肪泻、影响维生素A、维生素D、维生素E、维生素K吸收等。妊娠、哺乳、胆固醇吸收障碍、服用华法林等是其禁忌证。

环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮的减重作用
 
环丙甲羟二羟吗啡酮(naltrexone)是一种阿片受体激动剂,安非他酮(bupropion)可抑制对多巴胺的重吸收。这两种药物可带来4.8%-6.0%的减重效果,不良反应有恶心、呕吐、便秘、头痛和眩晕。禁忌证包括无法控制的癫痫、神经性厌食症、神经性暴食症、药物或酒精性戒断反应等。

 苯丁胺/托吡酯减重作用
 
苯丁胺(phentermine)是去甲肾上腺素释放剂,托吡酯(topiramate)是GABA受体模拟剂。可带来6.6%-8.6%的减重效果,副作用包括失眠、头痛、头晕等。妊娠、哺乳、甲亢、严重抑郁症等是其禁忌证。

利拉鲁肽减重作用
 
利拉鲁肽是一种高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂,平均体重减轻为7%。不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、便秘,胰腺炎、甲状腺肿瘤等是其禁忌证。

Jastreboff副教授总结,减重药物的选择需要考虑五个方面,首先是避开禁忌证和副作用,其次考虑其减重之外的效果,有降血糖作用及心血管受益的药物可以优先考虑,另外还要考虑患者的喜好、花费及平均作用。

合理选择减重药物

Jastreboff副教授表示,使用药物进行减重管理需要遵循一定的流程:首先观察1个月来评估药物副作用及减重效果,如果副作用可以耐受,且效果尚可,即考虑继续使用至3月;3月后评估减重效果,体重减轻≥5%可以继续使用,再继续使用达到平台期,根据效果决定是否使用新的药物。

 择减重药的流程
 
对于有糖尿病的患者的药物选择,许多降糖药物有减重的效果,如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、二甲双胍等,但是胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类、氯茴苯酸类药物有增重的效果,因此对于有减重需求的T2DM患者而言,也需要兼顾降糖药物对体重的影响。
 
此外,减轻体重的药物在选择时需要考虑其潜在的风险。可选择既有降糖作用又有减重作用的SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、二甲双胍和普兰林肽。其中SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂对心血管有保护作用,可作为首选。

SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂可以兼顾降糖和减重
 
4

方案三:手术减重 


第三位讲者是来自哥伦比亚大学的Laferrere教授,她介绍了减重手术对肥胖及糖尿病的治疗效果。Laferrere教授指出:生活方式干预的减重长期效果不佳,药物干预减重效果微弱且有一定的副作用,而减重手术带来的显著且长期维持的体重下降是T2DM缓解的主要原因。

研究发现,减重手术可带来65%的完全或部分缓解,89%的缓解及病情改善。除了糖尿病外,高脂血症、高血压、代谢综合征等疾病可以得到明显的缓解。同时,减重手术可以降低T2DM造成大血管和微血管并发症的发生率。另外,减重手术可以增加个体对于胰岛素的敏感性、促进胰岛素分泌、抑制肠促胰岛素的分泌。Laferrere教授认为:“减重手术才是治疗肥胖,实现糖尿病缓解的最佳措施。
 

减重手术带来了可观的糖尿病缓解率
 
借用Jastreboff副教授的比喻,如果把糖尿病比作失控的水龙头,血糖、血压、血脂等的控制就像用绷带堵住出口,而肥胖的治疗就如同修好阀门,从根源治疗疾病。
 
肥胖的控制及治疗意义深远,通过体重控制来实现糖尿病缓解的观点已经被众多研究证实,但具体如何实施?是采用饮食?药物?还是手术?又或者多方案结合?尽管现在治疗措施层出不穷,但是各有利弊。至于哪种方式是最佳的,相信对不同的患者有不同的选择。
 
在演讲的最后,专家们强调,通过减重来实现糖尿病缓解的方案是个体化的,这需要患者多多向临床医生咨询,和医生一起根据具体情况循序渐进,制定合适的方案,才能最终实现减重和糖尿病缓解。

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨医学界ADA报道组-唐二北

本文审核 | 主治医生 徐乃佳

责任编辑丨Amelia


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